Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР, ПМЛР)

Что это за аббревиатура такая, что означают эти буквы? ПМР, ПМЛР… Вам вписывают их в карточку, объясняют, но не всегда есть возможность с ходу понять. Давайте разбираться.

ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ПМЛР — пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.

Оба термина используются одинаково часто.

Рефлюкс — понятие не только медицинское. 

Ре́флюкс (от лат. Refluo — «течь назад») — обратный ток жидкости по сравнению с нормальным ее движением. В организме человека огромное количество различных жидкостей, полостей, емкостей. Жидкости постоянно перетекают из одного места в другое. Нельзя избежать неправильного тока жидкостей и в организме человека, как и в любой другой, пусть и хорошо отлаженной системе. Так, например, существует желчный рефлюкс, когда желчь попадает в вышележащие отделы: желудок, пищевод и  даже  ротовую полость из 12-перстной кишки (думаю, многим знакомо чувство горечи во рту после значимых нарушений в диете), гастроэзофагеальный рефлюкс — попадание содержимого желудка в пищевод — или изжога.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это заброс содержимого мочевого пузыря в мочеточник.

Пузырно – мочеточниково — лоханочный рефлюкс (ПМЛР) — заброс содержимого мочевого пузыря в мочеточники и в почку. Ниже мы будем рассматривать только рефлюксы, касающиеся специализации нефролога (уролога), т.е. ПМР и ПМЛР. Рефлюкс чаще встречается у девочек. Соотношение девочек и мальчиков с рефлюксом составляет примерно 10:1. Диагностируется рефлюкс обычно на втором-третьем году жизни.

Классификация и терминология

Классификация рефлюксов пересматривалась не единожды. Существует даже Интернациональный комитет по изучению ПМР у детей. Существует много «подвидов» рефлюксов, которые выделяются в зависимости от степени заброса, характера рефлюкса (постоянный, временный), времени возникновения (во время мочеиспускания или без связи с таковым) и т.д. Для начала мы рассмотрим все возможные на сегодняшний день варианты названий, чтобы у вас не осталось вопросов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может называться везико-уретеральным рефлюксом, что является синонимом.

Внутрипочечный рефлюкс (синонимы: интраренальный, лоханочно-почечный рефлюкс, пиелоренальный рефлюкс, пиелотубулярный рефлюкс) — заброс мочи из лоханки обратно в почечную паренхиму во время мочеиспускания.

Первичный ПМР — рефлюкс, возникающий в результате врожденных или приобретенных аномалий строения пузырно-мочеточникового сегмента.

Вторичный ПМР — рефлюкс, причиной которого является другое заболевание или аномалия развития не пузырно-мочеточникового сегмента. К ним относятся заболевания, которые приводят к неправильному току мочи, в этом случае рефлюкс — одно из его следствий, поэтому он называется вторичным. К таким заболеваниям относятся: наличие клапанов задней уретры (клапаном называют врожденные складки слизистой в заднем отделе уретры, препятствующие свободному опорожнению мочевого пузыря), нейрогенный мочевой пузырь, инфекция мочевыделительной системы и др. Односторонний ПМР — когда заброс мочи производится в один мочеточник (почку).

Двухсторонний ПМР — рефлюкс в оба мочеточника (почки). Двухсторонний рефлюкс диагностируется у 1/5 пациентов, имеющих рефлюкс с одной стороны.

Уретеро-венозный рефлюкс возникает при попадании содержимого мочеточника в крупные вены мочеточника. Данный вид рефлюкса обычно выявляют при проведении рентгенологического исследования.

Рефлюкс низкого давления (пассивный рефлюкс) — заброс мочи, который развивается во время заполнения мочевого пузыря. При пассивном рефлюксе наблюдается постоянное свободное соединение содержимого мочевого пузыря и мочеточника.

Рефлюкс высокого давления (активный рефлюкс) — когда заброс мочи происходит во время опорожнения мочевого пузыря. При этом виде рефлюкса происходит передача очень высокого давления из мочевого пузыря в лоханку. Ребенок чувствует острые боли в пояснице (грудные дети обычно плачут после мочеиспускания).

Пассивно-активный рефлюкс — наличие рефлюксов низкого и высокого давления.

Интермиттирующий рефлюкс (транзиторный) — заброс мочи, имеющий непостоянный характер. Его непостоянство заключается в том, что он выявляется не при каждом рентгенологическом обследовании. Поэтому определить его наличие можно только по характерным проявлениям: периодически возникающим обострениям хронического пиелонефрита, изменениям в анализах мочи. Скрытый характер заболевания не позволяет врачу своевременно назначить лечение, что приводит к постепенному повреждению ткани почек.

Рефлюкс-нефропатия (рефлюксная нефропатия) — повреждение ткани почки в результате рефлюкса в сочетании с инфекцией мочевыделительных путей или без нее.

А теперь предлагаем вернуться к строению мочевыделительной системы. Образуясь в почке и поступая в лоханку, моча далее поступает по мочеточникам в мочевой пузырь, где накапливается. Мочевой пузырь — мышечный орган. Понятно, что он имеет ограниченные размеры, но благодаря своей эластичности при необходимости он может удерживать достаточно большой объем мочи.

А теперь представьте, что вы едете домой после «шашлычно-пивного» пикника в переполненной маршрутке и попали в пробку. Мочевой пузырь переполнен, но терпит. Давление жидкости на стенки начинает повышаться. В мочевом пузыре, как вы помните, есть 3 отверстия, из которых при повышении внутрипузырного давления моча могла бы выйти. К счастью, в норме все три отверстия закрыты, поскольку при накоплении мочи мышцы уретры сокращены, а сфинктер сомкнут. При возникновении желания помочиться и наличии благоприятных условий (туалет рядом) из головного мозга к мышцам поступает команда, и моча выталкивается наружу мышцей мочевого пузыря, одновременно происходит расслабление мышц уретры и сфинктера, что позволяет жидкости выйти наружу.

Места соединения мочеточников и мочевого пузыря называются устьями, во время мочеиспускания в норме они плотно сомкнуты. Почему при сокращении мочевого пузыря моча не поступает обратно из мочевого пузыря в мочеточники? Этого не случается благодаря особому строению мочеточниково-пузырного сегмента (его строение мы рассмотрим ниже на рис. 7).

Что происходит, если при сокращении мочевого пузыря моча все-таки поступает через плохо сомкнутые устья в мочеточники и почку? Создавшийся обратный ток мочи приводит к растяжению лоханки и возникновению резких болей в пояснице. При повышении давления в лоханке может происходить и обратный заброс мочи и в паренхиму почки. Изменение давления в лоханке может нарушить работу нефрона — основной структурной и функциональной единицы ткани почки. В результате ткань почки постепенно повреждается, что отрицательно сказывается на работе почек.

В процессе выведения мочи, как и в любом сложном процессе, существуют так называемые ключевые звенья, которые обеспечивают синхронность работы отдельных частей мочевыделительной системы. Выделяют 3 таких важных сегмента:

1. Лоханочно-мочеточниковый сегмент обеспечивает правильный отток мочи из лоханки и поступление в мочеточник.
2. Мочеточниково-пузырный сегмент (МПС) регулирует поступление мочи из мочеточника в мочевой пузырь, препятствует обратному току мочи.
3. Пузырно-уретральный сегмент обеспечивает удержание мочи в мочевом пузыре и выведение ее из мочевого пузыря в уретру.

Интересно, что мочеточниково-пузырный сегмент (МПС) внутриутробно формируется из тканей, имещих различное эмбриональное начало, соответственно и аномалий строения у него намного больше, чем, например, у мочевого пузыря.

Мочеточнико-пузырный сегмент

Моча из почек поступает в мочевой пузырь не под действием силы тяжести, а в результате перистальтического сокращения мочеточника, в околопочечной части которого также, как и в сердечной мышце, существует группа клеток (пейс-мейкеры), запускающих его движение (перистальтику). Перистальтическая волна мочеточника транспортирует мочу в виде небольших столбиков из лоханки в мочевой пузырь. А мочеточниково-пузырный сегмент (МПС) является своеобразным «клапаном», который препятствует обратному току мочи. Понятно, что мочеточник также активно участвует в выведении мочи.

Другое название МПС — везико-уретральное соустье. На рисунке  видно, что мочеточники впадают в мочевой пузырь не сверху, как трубы, а снизу и сбоку. При этом часть мочеточника в косом направлении проходит через стенку пузыря на протяжении 1-2 см. Нормальное соотношение между длиной мочеточника, проходящего внутри стенки мочевого пузыря и диаметром устья мочеточника, составляет 2,5:1. Если это соотношение меньше, то, как правило, развивается рефлюкс. Передняя стенка части мочеточника, проходящей в мочевом пузыре, практически лишена мышечных волокон и по мере наполнения мочевого пузыря прижимается ко второй стенке, препятствуя тем самым обратному забросу мочи. Дополнительно происходит сокращение мышц мочеточника.

В случае, если нарушен замыкательный аппарат и (или) имеется анатомический дефект строения мочеточника или мочевого пузыря, который не компенсируется работой сфинктера, обратный ток мочи может происходить как во время мочеиспускания, так и во время его наполнения. Ниже в виде таблицы представлены наиболее понятные для понимания читателя причины рефлюкса.

Так же, как и во всех других органах, центральным звеном, обеспечивающим работу и слаженность работы всех структур мочевыделительной системы, в том числе мышц, является нервная система. Мышечная ткань выстраивает своеобразный каркас, позволяя мочеточникам, чашечкам, лоханкам и уретре держать определенную форму. Она же обеспечивает реализацию замыкательных механизмов в местах перехода одной структуры в другую. Именно поэтому очень часто возникновение рефлюкса связано с заболеваниями нервной системы, и в ряде случаев по мере лечения, например, последствий родовой травмы, он проходит самостоятельно.

Почему рефлюкс так часто встречается у маленьких детей?

Рефлюкс встречается у маленьких детей из-за особенностей строения мочепузырного сегмента:

1. Длина мочеточника, проходящего внутри мочевого пузыря (интрамурального отдела) меньше, чем у взрослого, и увеличивается с 0,5 до 1,5 см с возрастом. В то время как именно соотношение длины подслизистого отдела мочеточника и диаметра устья является определяющим фактором для клапанного механизма. Оптимальное соотношение подслизистой части мочеточника и диаметра мочеточника 5:1.
2. У новорожденных детей угол наклона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу — прямой, в то время как у взрослых косой.
3. Слабость мышц тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника и других мышц, участвующих в процессе мочеиспускания.
4. Особенности строения мочевого пузыря у новорожденных.

Проявления рефлюкса

У некоторых детей ПМР выявляется случайно при проведении планового УЗИ, и может не беспокоить малыша. Считается, что повреждение ткани почек происходит в результате попадания инфекции в почки, но ткань почек может повреждаться и вследствие нарушения правильного оттока мочи. Одним из косвенных проявлений рефлюкса является рецидивирующая (постоянно повторяющаяся) инфекция мочевыделительной системы.

Чаще всего рефлюкс выявляется при обследовании по поводу:

1. Инфекции мочевыделительной системы (ИМВС). К инфекциям мочевыделительной системы относятся: цистит, пиелонефрит, уретрит. В случае поражения почек ставится диагноз пиелонефрит, в случае воспаления мочевого пузыря — острый или хронический цистит, при воспалении уретры — уретрит. Но очень часто у детей определить уровень инфицированности не представляется возможным. В этом случае используется собирательный термин  «инфекция мочевыделительной системы» (ИМВС).  Вопрос о том, что первично, что вторично (рефлюкс или инфекция), может остаться нерешенным, т.к. бактерии образуют токсины, которые расслабляют мышечные стенки мочеточников и мышцы, замыкающие устья мочеточников, тем самым являясь причиной обратного заброса мочи. В некоторых случаях после пролечивания инфекции нормальный отток мочи восстанавливается.
2. Энуреза (ночное недержание мочи) — 5% детей.
3. Неудержания мочи — 8% детей.
4. Болей внизу живота либо в пояснице, сопровождающихся повышением температуры тела. Иногда боли усиливаются при мочеиспускании. У малышей первого года жизни индикатором боли является плач при мочеиспускании или после.
5. Изменений в общих анализах мочи (повышение количества лейкоцитов, появление белка в моче в т.ч. в следовых количествах). Повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия) может носить периодический характер и проявляться, например, на фоне простудных заболеваний.
6. Измененного характера мочеиспускания, например, двух-трехфазный характер  мочеиспускания (в норме мочеиспускание происходит за одно сокращение мочевого пузыря).
7. Учащения мочеиспусканий и болей при мочеиспускании (появляются, как правило, после перенесенного ОРВИ, гриппа и т.д.)
8. Отставаний в физическом развитии. Отставание в развитии не является специфическим проявлением какого-либо одного заболевания и всегда имеет место при выраженных нарушениях в работе какого-либо органа. В нашем случае оно может встречаться при рефлюкс-нефропатии.
9. Артериальной гипертензии (повышении артериального давления), которая имеет место при повреждении ткани почек. Встречается примерно у 10% детей, страдающих рефлюксом. Артериальная гипертензия может развиваться при любой степени рефлюкса, преимущественно у больных с неоднократно выявленной инфекцией мочевыделительной системы.

Полную версию книги «врожденные болезни почек» Черноруцкая Е.И. Вы можете бесплатно скачать по ссылке

© Санкт-Петербург, Черноруцкая Е.И., врач УЗД (специализация нефрология, гастроэнтерология), http://www.doctor78.com