Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР, ПМЛР)

Что это за аббревиатура такая, что означают эти буквы? ПМР, ПМЛР… Вам вписывают их в карточку, объясняют, но не всегда есть возможность с ходу понять. Давайте разбираться.

ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ПМЛР — пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.

Оба термина используются одинаково часто.

Рефлюкс — понятие не только медицинское. 

Ре́флюкс (от лат. Refluo — «течь назад») — обратный ток жидкости по сравнению с нормальным ее движением. В организме человека огромное количество различных жидкостей, полостей, емкостей. Жидкости постоянно перетекают из одного места в другое. Нельзя избежать неправильного тока жидкостей и в организме человека, как и в любой другой, пусть и хорошо отлаженной системе. Так, например, существует желчный рефлюкс, когда желчь попадает в вышележащие отделы: желудок, пищевод и  даже  ротовую полость из 12-перстной кишки (думаю, многим знакомо чувство горечи во рту после значимых нарушений в диете), гастроэзофагеальный рефлюкс — попадание содержимого желудка в пищевод — или изжога.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это заброс содержимого мочевого пузыря в мочеточник.

Пузырно – мочеточниково — лоханочный рефлюкс (ПМЛР) — заброс содержимого мочевого пузыря в мочеточники и в почку. Ниже мы будем рассматривать только рефлюксы, касающиеся специализации нефролога (уролога), т.е. ПМР и ПМЛР. Рефлюкс чаще встречается у девочек. Соотношение девочек и мальчиков с рефлюксом составляет примерно 10:1. Диагностируется рефлюкс обычно на втором-третьем году жизни.

Классификация и терминология

Классификация рефлюксов пересматривалась не единожды. Существует даже Интернациональный комитет по изучению ПМР у детей. Существует много «подвидов» рефлюксов, которые выделяются в зависимости от степени заброса, характера рефлюкса (постоянный, временный), времени возникновения (во время мочеиспускания или без связи с таковым) и т.д. Для начала мы рассмотрим все возможные на сегодняшний день варианты названий, чтобы у вас не осталось вопросов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может называться везико-уретеральным рефлюксом, что является синонимом.

Внутрипочечный рефлюкс (синонимы: интраренальный, лоханочно-почечный рефлюкс, пиелоренальный рефлюкс, пиелотубулярный рефлюкс) — заброс мочи из лоханки обратно в почечную паренхиму во время мочеиспускания.

Первичный ПМР  рефлюкс, возникающий в результате врожденных или приобретенных аномалий строения пузырно-мочеточникового сегмента.

Вторичный ПМР — рефлюкс, причиной которого является другое заболевание или аномалия развития не пузырно-мочеточникового сегмента. К ним относятся заболевания, которые приводят к неправильному току мочи, в этом случае рефлюкс  одно из его следствий, поэтому он называется вторичным. К таким заболеваниям относятся: наличие клапанов задней уретры (клапаном называют врожденные складки слизистой в заднем отделе уретры, препятствующие свободному опорожнению мочевого пузыря), нейрогенный мочевой пузырь, инфекция мочевыделительной системы и др. Односторонний ПМР  когда заброс мочи производится в один мочеточник (почку).

Двухсторонний ПМР  рефлюкс в оба мочеточника (почки). Двухсторонний рефлюкс диагностируется у 1/5 пациентов, имеющих рефлюкс с одной стороны.

Уретеро-венозный рефлюкс возникает при попадании содержимого мочеточника в крупные вены мочеточника. Данный вид рефлюкса обычно выявляют при проведении рентгенологического исследования.

Рефлюкс низкого давления (пассивный рефлюкс)  заброс мочи, который развивается во время заполнения мочевого пузыря. При пассивном рефлюксе наблюдается постоянное свободное соединение содержимого мочевого пузыря и мочеточника.

Рефлюкс высокого давления (активный рефлюкс)  когда заброс мочи происходит во время опорожнения мочевого пузыря. При этом виде рефлюкса происходит передача очень высокого давления из мочевого пузыря в лоханку. Ребенок чувствует острые боли в пояснице (грудные дети обычно плачут после мочеиспускания).

Пассивно-активный рефлюкс  наличие рефлюксов низкого и высокого давления.

Интермиттирующий рефлюкс (транзиторный)  заброс мочи, имеющий непостоянный характер. Его непостоянство заключается в том, что он выявляется не при каждом рентгенологическом обследовании. Поэтому определить его наличие можно только по характерным проявлениям: периодически возникающим обострениям хронического пиелонефрита, изменениям в анализах мочи. Скрытый характер заболевания не позволяет врачу своевременно назначить лечение, что приводит к постепенному повреждению ткани почек.

Рефлюкс-нефропатия (рефлюксная нефропатия)  повреждение ткани почки в результате рефлюкса в сочетании с инфекцией мочевыделительных путей или без нее.

А теперь предлагаем вернуться к строению мочевыделительной системы. Образуясь в почке и поступая в лоханку, моча далее поступает по мочеточникам в мочевой пузырь, где накапливается. Мочевой пузырь  мышечный орган. Понятно, что он имеет ограниченные размеры, но благодаря своей эластичности при необходимости он может удерживать достаточно большой объем мочи.

А теперь представьте, что вы едете домой после «шашлычно-пивного» пикника в переполненной маршрутке и попали в пробку. Мочевой пузырь переполнен, но терпит. Давление жидкости на стенки начинает повышаться. В мочевом пузыре, как вы помните, есть 3 отверстия, из которых при повышении внутрипузырного давления моча могла бы выйти. К счастью, в норме все три отверстия закрыты, поскольку при накоплении мочи мышцы уретры сокращены, а сфинктер сомкнут. При возникновении желания помочиться и наличии благоприятных условий (туалет рядом) из головного мозга к мышцам поступает команда, и моча выталкивается наружу мышцей мочевого пузыря, одновременно происходит расслабление мышц уретры и сфинктера, что позволяет жидкости выйти наружу.

Места соединения мочеточников и мочевого пузыря называются устьями, во время мочеиспускания в норме они плотно сомкнуты. Почему при сокращении мочевого пузыря моча не поступает обратно из мочевого пузыря в мочеточники? Этого не случается благодаря особому строению мочеточниково-пузырного сегмента (его строение мы рассмотрим ниже на рис. 7).

Что происходит, если при сокращении мочевого пузыря моча все-таки поступает через плохо сомкнутые устья в мочеточники и почку? Создавшийся обратный ток мочи приводит к растяжению лоханки и возникновению резких болей в пояснице. При повышении давления в лоханке может происходить и обратный заброс мочи и в паренхиму почки. Изменение давления в лоханке может нарушить работу нефрона — основной структурной и функциональной единицы ткани почки. В результате ткань почки постепенно повреждается, что отрицательно сказывается на работе почек.

В процессе выведения мочи, как и в любом сложном процессе, существуют так называемые ключевые звенья, которые обеспечивают синхронность работы отдельных частей мочевыделительной системы. Выделяют 3 таких важных сегмента:

  1. Лоханочно-мочеточниковый сегмент обеспечивает правильный отток мочи из лоханки и поступление в мочеточник.
  2. Мочеточниково-пузырный сегмент (МПС) регулирует поступление мочи из мочеточника в мочевой пузырь, препятствует обратному току мочи.
  3. Пузырно-уретральный сегмент обеспечивает удержание мочи в мочевом пузыре и выведение ее из мочевого пузыря в уретру.

Интересно, что мочеточниково-пузырный сегмент (МПС) внутриутробно формируется из тканей, имещих различное эмбриональное начало, соответственно и аномалий строения у него намного больше, чем, например, у мочевого пузыря.

Мочеточнико-пузырный сегмент

Описание: C:\Users\ekaterina\Desktop\бекап_флешки 03_04_14\беленькая\Наука\ПМР\схема мочепузырного сегмента.jpg

Моча из почек поступает в мочевой пузырь не под действием силы тяжести, а в результате перистальтического сокращения мочеточника, в околопочечной части которого также, как и в сердечной мышце, существует группа клеток (пейс-мейкеры), запускающих его движение (перистальтику). Перистальтическая волна мочеточника транспортирует мочу в виде небольших столбиков из лоханки в мочевой пузырь. А мочеточниково-пузырный сегмент (МПС) является своеобразным «клапаном», который препятствует обратному току мочи. Понятно, что мочеточник также активно участвует в выведении мочи.

Другое название МПС — везико-уретральное соустье. На рисунке  видно, что мочеточники впадают в мочевой пузырь не сверху, как трубы, а снизу и сбоку. При этом часть мочеточника в косом направлении проходит через стенку пузыря на протяжении 1-2 см. Нормальное соотношение между длиной мочеточника, проходящего внутри стенки мочевого пузыря и диаметром устья мочеточника, составляет 2,5:1. Если это соотношение меньше, то, как правило, развивается рефлюкс. Передняя стенка части мочеточника, проходящей в мочевом пузыре, практически лишена мышечных волокон и по мере наполнения мочевого пузыря прижимается ко второй стенке, препятствуя тем самым обратному забросу мочи. Дополнительно происходит сокращение мышц мочеточника.

В случае, если нарушен замыкательный аппарат и (или) имеется анатомический дефект строения мочеточника или мочевого пузыря, который не компенсируется работой сфинктера, обратный ток мочи может происходить как во время мочеиспускания, так и во время его наполнения. Ниже в виде таблицы представлены наиболее понятные для понимания читателя причины рефлюкса.

Так же, как и во всех других органах, центральным звеном, обеспечивающим работу и слаженность работы всех структур мочевыделительной системы, в том числе мышц, является нервная система. Мышечная ткань выстраивает своеобразный каркас, позволяя мочеточникам, чашечкам, лоханкам и уретре держать определенную форму. Она же обеспечивает реализацию замыкательных механизмов в местах перехода одной структуры в другую. Именно поэтому очень часто возникновение рефлюкса связано с заболеваниями нервной системы, и в ряде случаев по мере лечения, например, последствий родовой травмы, он проходит самостоятельно.

Почему рефлюкс так часто встречается у маленьких детей?

Рефлюкс встречается у маленьких детей из-за особенностей строения мочепузырного сегмента:

  1. Длина мочеточника, проходящего внутри мочевого пузыря (интрамурального отдела) меньше, чем у взрослого, и увеличивается с 0,5 до 1,5 см с возрастом. В то время как именно соотношение длины подслизистого отдела мочеточника и диаметра устья является определяющим фактором для клапанного механизма. Оптимальное соотношение подслизистой части мочеточника и диаметра мочеточника 5:1.
  2. У новорожденных детей угол наклона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу — прямой, в то время как у взрослых косой.
  3. Слабость мышц тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника и других мышц, участвующих в процессе мочеиспускания.
  4. Особенности строения мочевого пузыря у новорожденных.

Проявления рефлюкса

У некоторых детей ПМР выявляется случайно при проведении планового УЗИ, и может не беспокоить малыша. Считается, что повреждение ткани почек происходит в результате попадания инфекции в почки, но ткань почек может повреждаться и вследствие нарушения правильного оттока мочи. Одним из косвенных проявлений рефлюкса является рецидивирующая (постоянно повторяющаяся) инфекция мочевыделительной системы.

Чаще всего рефлюкс выявляется при обследовании по поводу:

  1. Инфекции мочевыделительной системы (ИМВС). К инфекциям мочевыделительной системы относятся: цистит, пиелонефрит, уретрит. В случае поражения почек ставится диагноз пиелонефрит, в случае воспаления мочевого пузыря острый или хронический цистит, при воспалении уретры уретрит. Но очень часто у детей определить уровень инфицированности не представляется возможным. В этом случае используется собирательный термин  «инфекция мочевыделительной системы» (ИМВС).  Вопрос о том, что первично, что вторично (рефлюкс или инфекция), может остаться нерешенным, т.к. бактерии образуют токсины, которые расслабляют мышечные стенки мочеточников и мышцы, замыкающие устья мочеточников, тем самым являясь причиной обратного заброса мочи. В некоторых случаях после пролечивания инфекции нормальный отток мочи восстанавливается.
  2. Энуреза (ночное недержание мочи)  5% детей.
  3. Неудержания мочи  8% детей.
  4. Болей внизу живота либо в пояснице, сопровождающихся повышением температуры тела. Иногда боли усиливаются при мочеиспускании. У малышей первого года жизни индикатором боли является плач при мочеиспускании или после.
  5. Изменений в общих анализах мочи (повышение количества лейкоцитов, появление белка в моче в т.ч. в следовых количествах). Повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия) может носить периодический характер и проявляться, например, на фоне простудных заболеваний.
  6. Измененного характера мочеиспускания, например, двух-трехфазный характер  мочеиспускания (в норме мочеиспускание происходит за одно сокращение мочевого пузыря).
  7. Учащения мочеиспусканий и болей при мочеиспускании (появляются, как правило, после перенесенного ОРВИ, гриппа и т.д.)
  8. Отставаний в физическом развитии. Отставание в развитии не является специфическим проявлением какого-либо одного заболевания и всегда имеет место при выраженных нарушениях в работе какого-либо органа. В нашем случае оно может встречаться при рефлюкс-нефропатии.
  9. Артериальной гипертензии (повышении артериального давления), которая имеет место при повреждении ткани почек. Встречается примерно у 10% детей, страдающих рефлюксом. Артериальная гипертензия может развиваться при любой степени рефлюкса, преимущественно у больных с неоднократно выявленной инфекцией мочевыделительной системы.

Полную версию книги «врожденные болезни почек» Черноруцкая Е.И. Вы можете бесплатно скачать по ссылке

© Санкт-Петербург, Черноруцкая Е.И., врач УЗД (специализация нефрология, гастроэнтерология), http://www.doctor78.com

1 Comment

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s